★申請出院病歷摘要

請向各護理站申請辦理，基本行政費 200 元(20張以內)，第21頁起每張5元，在您出院時當天交付費用。若您出院後再申請，則須至門診掛號辦理。

★ 申請病歷影印

一、臨櫃申請：

1.申請資格：本人申請：應備妥病患本人身份證正本，如非病患本人辦理，請填妥「委託書」並攜帶雙方(委託人及被委託人)身份證正本至門診批價櫃檯辦理。

2.取件時間：（電話通知為準），完成後電話通知取件。

3.服務時間 : 週一至週五 08:30~17:30，星期六、日及國定假日不受理。

二、網路申請：

1. 填寫申請單： 申請資格_病患本人、家屬或其法定代理人 　

本人申請：請填寫「病歷資料申請單 」 　

代理人申請：請填寫「病歷資料申請單 」與代理人「委託書」 以上資料填妥後，請mail至 tlopd@tzuchi.com.tw

2. 申請時間：24小時（星期一至星期五早上10:00收件，承辦人員分機( 157 )收到郵件後 將以電話確認申請內容）

3. 取件時間：

(1)原則上為7天（電話通知為準），完成後電話通知取件。

(2)為保護病人隱私，網路申請者一律採現場方式取件。

4. 取件地點：本院一樓批價櫃檯（請務必備妥相關證件，證件不齊者恕無法取件）。

※注意事項：
1.住院中的病患不適用此網路申請服務，請至本院住院櫃檯辦理。
2.網路申請請確認申請單資料正確性，否則將無法為您提供服務。
3.曾經使用網路申請病歷影本而未取件，將停止網路申請權利。
4.申請文件請務必於30天內取件，逾時銷毀，須重新辦理。
5.臨櫃&網路申請費用，病歷行政費200元(20張以內)，第21張起每張5元。

★ 申請X光(CD光碟片複製)資料
1.請攜帶患者身份證正本，如非本人辦理，請填妥「委託書」並攜帶代辦人身份證正本。
2. CD 片複製片請於門診時間(週一至週五08:30~21:00、週六08:30~12:30)內至地下一樓影像醫學組辦理，本院將於當日內交付。

★ 保險公司申請病情說明
1.保險機構應附之證明文件：
(1)保險機構公文。
(2)病患親自填寫之「病歷資料同意查詢申請書」正本。
(3)病患身分證影本。
(4)關係證明(戶口名簿或戶籍謄本影本)。
(5)非現場交件之保險機構請附回郵信封。

2. 請詳讀保險公司申請查詢病患資料注意事項 。