斗六慈濟醫院 - 就醫資料申請

★ 申請診斷證明
1.申請各種診斷書,須先掛號經門診醫師診斷後才可申請。
2.住院病人向病房護理站提出申請。若出院/離院當時未申請,日後需補開診斷書時必須掛原就醫科別之主治醫師開具證明。
3.申請人須出示身分證(大人)、戶口名簿(小孩)或護照(外籍人士)等,以憑核對身分,受委託人應持本人身分證正本,委託人身分證正本及「委託書」申辦。
4.追加已開立之診斷書可逕至門診櫃台辦理。
5.每份診斷證明第一份 120 元,第二份起加收 20 元。

★申請出院病歷摘要
請向各護理站申請辦理,基本行政費 200 元,影印費每張 5 元,在您出院時當天交付費用。若您出院後再申請,則須至門診掛號辦理。

★ 申請病歷影印
一、臨櫃申請:
1.申請資格:本人申請:應備妥病患本人身份證正本,如非病患本人辦理,請填妥委「委託書」並攜帶雙方(委託人及被委託人)身份證正本至門診批價櫃檯辦理。
2.取件時間:原則上為7天(電話通知為準),完成後電話通知取件。

二、網路申請:
1. 填寫申請單: 申請資格:病患本人、家屬或其法定代理人  
本人申請:請填寫「病歷資料申請單 」  
代理人申請:請填寫「病歷資料申請單 」與代理人「委託書」 以上資料填妥後,請mail至 tlopd@tzuchi.com.tw
2. 申請時間:24小時(星期一至星期五早上10:00收件,承辦人員分機( 157 )收到郵件後 將以電話確認申請內容)

3. 取件時間:
(1)原則上為7天(電話通知為準),完成後電話通知取件。
(2)
為保護病人隱私,網路申請者一律採現場方式取件。

4. 取件地點:本院一樓批價櫃檯(請務必備妥相關證件,證件不齊者恕無法取件)。

※注意事項:
1.住院中的病患不適用此網路申請服務,請至本院住院櫃檯辦理。
2.網路申請請確認申請單資料正確性,否則將無法為您提供服務。
3.曾經使用網路申請病歷影本而未取件,將停止網路申請權利。
4.申請文件請務必於30天內取件,逾時銷毀,須重新辦理。
5.臨櫃&網路申請費用,病歷行政費200元(20張以內),第21張起每張5元。

★ 申請X光(CD光碟片複製)資料
1.請攜帶患者身份證明文件(正本),如非本人辦理,請填妥「委託書」並攜帶代辦人身份證明文件(正本)
2. CD 片複製片(每份 300 元),請於門診時間內至地下一樓影像醫學組辦理,本院將於當日內交付。

★ 保險公司申請病情說明
1.保險機構應附之證明文件:

(1)保險機構公文。
(2)病患親自填寫之「病歷資料同意書查詢申請書」正本。
(3)病患身分證影本。
(4)關係證明(戶口名簿或戶籍謄本影本)。
(5)非現場交件之保險機構請附回郵信封。

2. 請詳讀保險公司申請查詢病患資料注意事項